在职护生的安宁疗护认知、影响因素及教育需求研究

摘要：安宁疗护避免了“临终”“死亡”的禁忌，促进群众和社会理解和接受生命终末期服务。护士是临终照护的实践者，护生是未来护士的有生力量，有机会接触终末期患者和家庭，密切参与安宁疗护的全过程。本文通过对北京开放大学护理学在职护生的对安宁疗护的认知与态度进行问卷调查，分析相关知识的认知得分，建立了影响因素分析模型，以及收集在职护生对现有安宁疗护教育的满意度与需求。总结出北京市安宁疗护教育的未来发展之路，包括规范普及多层次的安宁疗护教育，加强生命教育，加大支持力度。

关键词：安宁疗护；认知；态度；教育；需求

安宁疗护以临终患者和家属为中心,以多学科协作模式进行,主要内容包括疼痛及其他症状控制,舒适照护,心理、精神及社会支持等。[[[] 吴欣娟，谌永毅，刘翔宇，等.安宁疗护专科护理[M].北京：人民卫生出版社，2020.]]安宁疗护过去常被称为临终关怀、缓和医疗等，政协在 2016 年将其统一命名为“安宁疗护”，既避免了我国传统文化和生死观对于“临终”“死亡”等的禁忌，又能够促进群众和社会更好地理解和接受生命终末期服务。对于医护从业人员来讲，安宁疗护是近代产生的一门新兴交叉学科，是社会需求和人类文明发展的标志，短期内取得了较为快速的发展。

国内关于安宁疗护的研究并不少见，大多数集中在现状及进展综述，既包括医务人员对安宁疗护认知、态度及伦理困境，也包括了医学生的死亡教育，还包括临终患者的死亡教育、生命及尊严、死亡质量。护士作为临床多学科团队中不可或缺的成员，是临终照护的实践者，是推进安宁疗护工作的重要力量。与其他卫生专业人员相比， 护士有更多的机会接触终末期患者和家庭，有机会密切参与安宁疗护的全过程，她们需要满足患者和家属多方面的需求。护士正确理解安宁疗护的内涵，掌握安宁疗护的相关知识，是提供优质安宁疗护服务的基础。

关于在职护士的调查的安宁疗护认知与态度调查并不少见，[[[] 朱艳华，靳永萍，王培席，等.护理人员安宁疗护的认知及相关培训现状的研究进展[J].中西医结合护理.2020,6（10）：372-377.]]其中既有定量，也有定性，既有死亡率较高的肿瘤科、ICU病房，也有少量其他科室，如呼吸内科等的研究，均发现护士知识、态度、能力直接影响临终照护质量。如王丽萍等通过对临床护士的调查，得知临床护士对临终关怀培训态度较积极，而且他们认为开展临终关怀培训是必需的。黄玉对入住医院肿瘤科的临终患者进行调查，得到病房护士的临终护理继续教育有助于提高护理质量，增加患者满意度的结论。[[[] 黄玉.临终护理继续教育项目在护理工作中的应用[J].现代医药卫生.2016,36（15）：2413-2414.]]唐鲁等通过对急诊科医护人员的质性访谈得知，医护人员的死亡相关知识及能力亟待提高，对死亡教育培训需求较高且需求内容较集中。[[[] 唐鲁，李玉香，周玲君，等.医护人员对死亡教育认知及其培训需求的研究[J].护理学杂志.2014,29（17）：66-68.]]医学院护生安宁疗护方面的研究也较为多见，[[[] 李青，田建丽，封桂英，等.护生安宁疗护认知现状及影响因素分析[J].卫生职业教育.2021,39（23）：124-126.]]护生是护士的有生力量，对于安宁疗护理念的习得和养成通常是从学生时代开始的，由研究结论可以看出护生对安宁疗护的认知与态度普遍较差，如倪娟等在云南对医学院的本科学生对老年临终关怀的得分不高，态度总体不乐观。[[[] 倪娟，李莹霞，杨蕊铭，等.某医学院校在校护生对老年临终关怀态度的调查研究[J].全科护理，2021,19（23）：3285-3289.]]

就现有的调查而言，以南方地区的医院与医学院校为主，北方的调研结果显示较少，特别是在作为养老服务高地的北京市，找不到相关的研究成果。本文旨在了解北京的护理人员对安宁疗护的认知与态度，以及教育需求。值得指出的是，研究对象是北京开放大学护理专业的在职学生，本身是护生，又是在医院相关科室工作的护士，可以说是融合两类人群的特点，比单纯的护生或护士的感受更加深入，调查分析学习者加从业者对安宁疗护的认知和态度，关乎安宁疗护服务的质量，教育需求则决定了未来安宁疗护课程培养与培训的方向。

一、对象与方法

（一）调查对象

2023年11月，采用便利抽样的方法对北京开放大学护理学（护理）专业的本专科学生进行问卷调查。纳入标准: 在读学生，在职护士；自愿参与本研究。

（二）调查工具

结合已有问卷与北京市的特点，自行设计问卷组织调查。[[[] 邱艳茹，万永惠，周炜.护理人员安宁疗护知识及其影响因素的研究进展[J].现代临床护理.2018,17（9）：78-84.]]该问卷包括 4 个部分: ①基本信息，包括年龄，性别，学段，所在医疗单位的性质、等级，科室，从事护理工作年限，所在机构是否设有安宁疗护病床等共9个条目。②安宁疗护的认知，认知方面包括安宁疗护基础知识的问题共6个条目，采用Likert 5评分法，满分 30 分，得分越高，表示对安宁疗护相关知识了解程度越高；此外，结合北京的特点，列出了生前预嘱与“五个愿望”的知晓等问题，以及是否愿意实践安宁疗护工作。③安宁疗护态度，态度方面包括等5个条目，答案选项包括是、否、不清楚；④安宁疗护课程需求，共包括采用 Likert 5级测评。[[[] 王丽萍，白满，黄秀凤，等.临床护士临终关怀培训态度和需求调查分析[J].齐鲁护理杂志.2019,25（4）：14-18.]]

（三）调查方法

在知情同意、匿名的基础上，由研究者采用采用网络发放调查的方法，向对象发放问卷，共回收问卷301份，有效问卷301分，有效率100%。

（四）统计学方法

本文使用SPSS23.0统计软件进行分析。定量资料采用表示，定性资料以百分比表示，用t检验或方差分析比较相关关系，影响因素分析使用多元线性回归方法，以P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）护理人员安宁疗护认知现状

1.基本信息

本次调查共有301人填答了问卷，其中女性269人，占89.37%，男性32人，占10.63%；最小19岁，最大52岁，平均38岁；20-23岁年龄段的学生人数最多；248人位于本科学段，占82.39%，专科53人，占到17.61%；241人在公立医疗机构工作，占80.07%，私营机构60人，为19.93%；在三级医疗机构的人数最多，达到60.13%，随后是一级，占22.92%，最少的是在二级机构工作的学生，占到16.94%；所在非老年科室的对象居多，占92.03%，只有24个来自老年科室的学生；最短工作时长仅有3个月，最长37年，平均年限近8年；89人所在医院设有安宁疗护病床，占29.6%，其中九成以上的医院病床开展了安宁疗护服务（92.13%）。

2.在职护生安宁疗护的知识得分现状

本部分涉及安宁疗护的基本概念、目的、内容、对象等，由得分可知，作答的在职护生总体情况相对较好，调查对象最低14分，最高达到满分30分，平均分为25.30。分项来看，安宁疗护的对象得分最高，大多数在职护生非常支持家属的心理支持而对于基本概念的得分最低。但是各项目的差别不大，总的来说，北京的护理人员评分比较正向，介于同意与很同意之间。在调查中，我们也看到了知识水平较低的对象得分，前四项均不确定，后两项选择很不同意。

本次调查增设了安宁疗护的意愿及生前预嘱的知晓问题。生前预嘱是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。我国2000年后才开始推行生前预嘱，2013年北京生前预嘱推广协会建立，并根据实际情况推出了“我的五个愿望”：我要或不要什么医疗服务；我希望使用或不使用生命支持治疗；我希望别人怎样对待我；我想让我的家人和朋友知道什么；我希望谁帮助我。目前，“我的五个愿望”也成了中国内地采用的生前预嘱文件，但由于它是在北京起源并且注册者以北京为主，因此在问卷中体现这几个问题，用于了解安宁疗护及生前预嘱的推广情况。由图1可见，8成以上的护理人员认为有必要在社会上推行生前预嘱，只有极少数的对象持反面意见。表2可见，71.4%的护理人员愿意实践安宁疗护，32.2%听说过“我的五个愿望”，超一半的调查对象愿意提前签署“我的五个愿望”文件。

3.在职护生安宁疗护的态度

由表2可见，54.2%的调查对象不会主动跟患者谈论死亡话题，即使在疾病终末期时，53.2%不会主动跟病人家属谈及死亡。58.8%在谈到死亡会刻意选择用其他词替代。表明在护理人群中，死亡仍是一个让人忌讳的字眼。在病人确定走到疾病终末阶段，44.5%会建议病人或家属选择安宁疗护，与不清楚如何选择护理人员的比例相差不大（41.2%）。如果病人提前写好放弃抢救的生前预嘱，七成以上的护理人员会选择尊重。选择不清楚或者是不尊重的护理人员，可能是当病人与家属的意愿相背离时，护理人员通常身陷两难的困境，特别是本人此时已无法作出决定，是否尊从患者事先的预嘱。

（二）影响护理人员安宁疗护认知的因素

1.不同人口学特征护理人员的知识得分

女性的平均得分略低于男性，不同的年龄、工作年限的平均得分基本没有差别，各组间的差异没有统计学意义（P>0.05）。有很多研究调查家中是否有人曾患重病，发现在家中有人曾患重病的护生其安宁疗护态度更加积极。本此调查缺失这一项，将来以后得调查中深入研究。

2.不同医院特征护理人员的知识得分

老年科与非老年科的护理人员知识得分无统计学差异（P>0.05），医院等级、医院性质之间的差异存在统计学差异（P<0.05），即随着医院等级的提高，护理人员安宁疗护知识的平均得分随之升高，且公立医院护理人员安宁疗护知识的平均得分高于民营医院。

3.不同安宁疗护意愿的在职护生知识得分

在职护生是否愿意安宁疗护实践、是否听说过与愿意签署“我的五个愿望”之间的差异无统计学意义（P>0.05），护理人员认为有必要推广生前预嘱，不同的看法之间的差异存在统计学意义（P<0.05）。从不同意到同意再到很同意，知识得分也在升高，即越认同生前预嘱，认知越好。

4.护理人员安宁疗护认知的多因素回归分析[[[] 王雪莹.我国护士照护临终病人态度的研究进展[J].全科护理.2017,15（26）：3237-3239,3242.]]

以安宁疗护知识得分为因变量（Y），以性别(X1)、学段(X2)、年龄组(X3)、工作年限(X4)、医院等级(X5)、所在科室(X6)、医院性质(X7)、是否设有安宁疗护病床(X8)、安宁照护意愿(X9)、是否认为推广生前预嘱(X10)、是否听说过五个愿望(X11)、是否愿意签署生前预嘱(X12)为自变量，建立多元线性回归模型，结果如表所示。

Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6+β7X7+β8X8+β9X9+β10X10+β11X11+β12X12+ε

经过多元线性回归，医疗机构等级、生前预嘱的推广必要性对在职护生的安宁疗护认知影响显著。

（三）护理人员对安宁疗护的满意度及教育需求

调查显示，一半多一点的护理人员满意现在的安宁疗护教育，43.53%一般，不满意的比例不足5%。

这里的教育模块按照ELNEC设计，ELNEC是由美国推出的，旨在提高护士照护临终病人及其家属的素质,目的是为了帮助护理教育者和临床工作者达到 “平静死亡:临终关怀护理的能力要求和课程指南”中所提出的要求。[[[] 林婕，纪忠红，赵晓华.美国临终关怀教育协会计划现况及其对我国的启示[J].护理研究.2019,33（19）：3416-3419.]]课程主要包括9个不同主题模块，模块1：安宁疗护简介；2：疼痛管理；3：症状管理；4：伦理/法律问题；5：临终关怀中的文化及精神考量；6：交流沟通；7：悲伤/丧亲的护理；8：临终状态病人的照顾及准备；9：临终关怀护理质量提升。本次调查按照这9个模块，对在职护生进行了需求调查，结果显示，选择很同意最多的是症状管理和伦理/法律问题模块，其次是交流沟通、护理质量提升，最少的是文化及精神考量。选择同意最多的是文化及精神考量，其次是交流沟通模块，最少的是伦理/法律问题模块。选择不确定的人数差别细微，集中在45与46。选择不同意与很不同意的人数非常少，总体来说北京在职护生的对安宁疗护各模块需求较大。

ELNEC 培训是一种有效的培训方案，可以让护理人员获得安宁疗护知识，并提供最佳的终末期护理。

三、结论与讨论

（一）结论

1.在职护生对安宁疗护的认知较高

北京在职护生的安宁疗护知识评分比较正向，介于同意与很同意之间。且对安宁疗护的态度也是较为积极，多数能够尊重临终患者及家属的看法，但是当病人与家属的意愿相背离时，护理人员往往会陷入两难选择的困境。死亡一词在护理人员中同样是忌讳的字眼，王雪莹研究发现，仍有部分护士不愿意同病人谈论死亡，也不愿意为病人及其家庭进行死亡教育，有的护士在工作中投入过多个人情感而不能接受病人死亡的事实。

在北京，愿意实践安宁疗护的护理人员明显比例较高，生前预嘱的知晓率低，不足三分之一，这与已有的研究结果相一致。2016年1项对15 省、25 家医院、上千名成年患者及其家属的调查显示，仅有 38.3% 的人听说过生前预嘱。[[[] 一个健康的中年人，希望提前决定自己的临终[EB/OL].网易https://www.163.com/dy/article/HE0S7QHA0534TH87.html.2022-8-25.]]北京市某社区人群在一定程度上具备接受"生前预嘱"理念的心理基础和观念基础,但较为深入的了解却欠缺。[[[] 陶鑫，金兰.北京市某社区人群“生前预嘱”理念认知的调查与分析[J].中华现代护理杂志. 2012, (34).]]自2006年发布了中国大陆首个生前预嘱模板——选择与尊严的公益网站的初始建立，至2020年仅有 21618 人次填写了《我的五个愿望》全部必要内容的。我国首个实现生前预嘱立法的地区是深圳，除此之外的其它地区，包括北京，生前遗嘱短期内仍不具备法律效力。

2.护理人员安宁疗护认知受机构等级、推广生前预嘱的认识等因素影响

本次调查显示性别差异无统计学意义存在出入，推测与受访男生比例过低有关。此外，研究发现随着年龄与工作年限的增长，护士对安宁护理认知逐渐增加。本调查与以往的结论不一致，我们在不同的年龄组与工作年限间，并未发现安宁疗护认知的显著差异。对象就读本科或专科也对安宁疗护认知无影响。

本研究显示，不同等级医疗机构的从业护士，对安宁疗护的认知得分有所差别，三级医院高于二级高于一级医院，表明与临终患者接触越多，临床经验越丰富，对死亡和护理的认识越多。随着医院等级的提升，护士接受相关培训的机会也相应增加，从而激发护士掌握知识、提高能力的意愿。

认为有必要推广生前预嘱在职护生的安宁疗护认知，显著高于认为没必要推广的护生。生前预嘱与安宁疗护是相辅相成的。生前预嘱让患者在生命垂危时能够自主选择接受或拒绝某些医疗措施，维护自己的尊严和价值观；而安宁疗护则是实现生前预嘱的手段，让患者的愿望得以实现，舒适地度过生命的最后阶段。因此在职护生对待生前预嘱的态度，能够决定对待安宁疗护的态度。在我国，生前预嘱尚未普及，多数人抱有误解和抵触情绪，有些护士也是如此。随着社会的发展和观念的进步，越来越多的医护人员认识到生前预嘱的重要性，在社会上推广生前预嘱很有必要。

3.北京市在职护生对安宁疗护的教育需求高涨

北京市的在职护生对现有的安宁疗护满意的仅为一半多一点，还有近50%的护生感觉一般，表明在安宁疗护教育这块，还存在着一定的缺口。按照ELNEC的模块分布，调查对象各模块选择非常需要与需要的人都在250人以上，超过8成，说明北京在职护生对安宁疗护的需求很高，这跟其他一线城市的水平相一致。如2021年上海市医务人员对安宁疗护所有条目的教育需求超过71.0%，[[[] 许艺帆 ，王裔婷 ，滕晓涵.上海市医务人员安宁疗护培训需求及影响因素分析[J].中华全科医师杂志.2021(4) 458-462.]]2023年深圳医务人员同样具有较高教育需求（81.78%～93.49%）。[[[] 杨曦，杨礼娜，罗琼华，等.深圳市医务人员安宁疗护的培训需求及影响因素分析[J].医学与哲学.2023,44（14）：37-41.]]分模块来看，交流沟通的需求最高，文化及精神考量模块紧随其后，疼痛、症状管理的需求也较高。这与其他调查结果相类似，2023年上海社区护理人员安宁疗护培训需求“症状管理及舒适照顾”得分最高，其次是“心理、精神及社会支持”。[[[] 曲海燕，涂瑾.社区护士安宁疗护知信行现状及培训需求分析[J].上海护理.上海护理.2023,23(1):31-33.]]安宁疗护可以有效控制患者的疼痛及症状，识别患者及家属的心理、社会和精神需求，并针对性制订整体照护计划。社区护士希望通过相关培训获取患者症状管理及心理支持的知识及技能，以便更深入地开展安宁疗护。

（二）讨论

1.规范普及多层次的安宁疗护教育[[[] 岳菁华，林霞.护士安宁护理认知现状及提升对策的研究进展[J].中国护理管理.2018，18（1）：139-143.]]

学历教育方面，在各个医学院校开设安宁疗护教育课程，合理安排课程学时，在专科层次和本科层次均作为主干课程独立教授；继续教育方面，各级医院均鼓励和支持护士学习安宁疗护相关知识，定期举办多层次、多模式、多渠道的安宁疗护培训，在全社会推广普及安宁疗护与生前预嘱理念。充分借鉴国外的发展经验，结合我国国情，引入成型的培训课程，如研究中示例的ELNEC课程，另有英国的QELCA课程等，进行本土化改造与精选。

2.加强生命教育

生命教育最早起源于西方国家；中国最早开展的是港台地区，生命教育发展迅速，而大陆死亡教育发展相对缓慢。护士在工作中不可避免会遇到死亡的情况，不仅要安抚患者与家属的恐惧和不安，还要克服自身的负面情绪，更需要培养应对死亡事件的能力，提高工作能力和工作积极性。同时需要加强护生死亡教育，并将叙事医学教育融入教育过程中，以提高护生的共情能力，使人文关怀理念深入他们心中。这里提倡的生命教育，不只局限于护士乃至护生，还应该推广到全人群，鼓励与支持大众树立正确死亡观，进而鼓励人们提升自己的生活状态，合理为死后做准备。

3.加大支持力度

北京在职护生安宁疗护的认知水平高，这与近年来北京的安宁疗护事业在全国范围内起步较早，发展速度快关系密切。2019年中华护理学会选定的专科护士培训基地就有北京海淀医院；2020年北京市卫生健康委员会确定北京2家医院为“安宁疗护指导中心”。2022年北京市出台了加快推进安宁疗护服务发展实施方案，明确安宁疗护的建设目标。2023年北京市全区域纳入国家安宁疗护第三批试点。从国家层面看，北京市安宁疗护的发展得到了政策保障与资金支持。为保证安宁疗护教育的未来发展，有关部门应继续加强政策支撑与财政投入，同时制定安宁疗护的专项法规。医院应采取有效的措施，加强安宁疗护配置，不只是三甲医院，基层医院也应建立学科团队，增加一定比例的安宁疗护人员，保证安宁疗护工作的顺利开展。[[[] 王蒙蒙，徐天梦，岳鹏.我国现行安宁疗护的相关政策梳理、挑战与建议[J].医学与哲学.2020,47（14）：19-22.