医学院校死亡教育行动研究

摘要：死亡教育对于未来医务工作者的培养具有重要意义。本研究旨在通过行动研究的方法，在我国大陆地区一所医学院校内探索切合当下实际的死亡教育课程方案。第一轮教学实践结果显示：死亡教育课程对于增进选课学生全面理解死亡具有积极影响，多学科、重实践、勤反思的内容设计可以丰富他们生物医学模式下对死亡的认知，一定程度上为职业生涯中的死亡应对做出准备。

关键词：中国大陆；医学生；生命教育；探索

一、研究背景

死亡教育是医学人文素养提升的重要路径。Keck等提出，如果医疗工作者无法接受死亡，则在照护临终与濒死患者时，会产生个人及专业角色的冲突，由此产生的内心焦虑会影响工作质量，也不能满足患者的生理和心理需求。[1]目前，我国缺乏死亡教育课程，大多数医学院校都没有开设独立的死亡教育课程，继续教育项目中也较少开展死亡教育相关培训和学术研究，这一现实难以满足临床实践的需求。[2]

死亡医学化的背景下，原本发生在家庭的死亡向医院转移，这也意味着医务工作者除了要面对医疗干预过程中的患者死亡事件，也将不得不面对其实是因衰老而走向生命终点的病人。这一原本不属于医疗干预对象的群体在进入医疗场域之后，会遭受何种对待？作为专业工作者的医务人员，又能向这个群体提供何种适恰的服务？如果没有合理的死亡观念，这些都会成为问题。

二、国内外死亡教育现状

（一）开展早、渐成熟的国际死亡教育

美国是世界上最早开展死亡教育的国家，这源于死亡学的兴起。1903年，俄国生物学家Elie Metchnikoff在The Nature of Man一书中，首先提出死亡学(Thanatology)的概念。二战之后，因战争带来的死亡和伤痛，同时受到存在主义哲学和全球性***防治运动兴起的影响，死亡学逐渐发展为一门学科。[3]20世纪50年代，一批有识之士通过撰文和著述的方式推行了一次“死亡觉醒运动”，死亡教育应运而生。1963年，Robert Fulton首次在明尼苏达大学开设第一门正规死亡教育课程。[4]1969年，Kubler-Ross出版了On Death and Dying一书，描述了濒死患者的反应，并从人本观点对医护人员与濒死患者的相处提出建议。同时提出癌症末期患者精神状态的五阶段说，其中接受期患者心境平和、接受死亡事实，是进行死亡教育的最佳时机。[5]1976年，The Forum for Death Education and Counseling成立，1987年发展成为死亡教育与咨询方面最重要的专业组织——Association for Death Education and Counseling，建立了Death Educator及Death Counselor的专业执照制度，这对死亡教育与咨询的发展直到了巨大的促进作用。[4]自1970年第一次死亡教育研讨会在明尼苏达州哈姆莱恩大学举行之后，死亡教育逐步成为学校教育中的一门学科，医学相关院系开设的死亡教育课程更为普遍。[6]20世纪六、七十年代开始，澳洲、日本、英国、法国、德国、荷兰等国也开始陆续在大、中、小学开设死亡教育课。[3,7-8]而最新的实证研究结果显示，死亡教育可以很好地为安宁缓和医疗准备人力资源。

（二）起步晚、正发展的中国死亡教育

我国学术界从20世纪80年代初开始关注死亡教育。1988年，天津医学院成立了第一所临终关怀研究中心。武汉大学于90年代初开设的死亡哲学选修课程，将死亡教育付诸实践。随后，有关死亡学、死亡教育的著作、论文、译著等相继问世。1997年，烟台护士学校编著的《人的优逝》是医学院校第一本死亡教育教材。[11]近年来，一些医学护理院校开始尝试以选修课的形式开设死亡教育的相关课程。尽管如此，我国大陆地区的死亡教育仍处于探索期，课程模式和教育模式还缺乏科学性，需要不断规范、完善、成熟。

相较之下，港澳台地区死亡教育的发展相对迅速。20世纪70年代开始，台湾地区有关死亡教育的相关译著、文章不断涌现。[12]香港地区自20世纪80年代初开始有善终服务，目前，香港各所大学都已将死亡议题纳入通识课程之中。

三、死亡教育的行动研究探索

新近的研究结果显示：要医、护学生获得对死亡态度的专业能力，必须形成一个共同的教育课程和实践，以帮助学生发展关于死亡的共同话语和价值体系。[14]但是，当前我国大陆地区死亡教育课程开设并不普遍，受限于“忌讳死亡”的传统，教学方法也较为单一，[14]缺乏多样性的实践活动。[15]如此背景下，承担培养全民健康守护者的医学院校对于死亡教育的需求更为迫切，探索适合国内医学院校的死亡教育课程也显得十分必要。

本研究采用行动研究的方法。行动研究整合了研究者与研究对象的共同智慧，以全过程的视角来推动研究实践的完善。本研究的研究者亦是医学教育工作者，希望通过本研究探索适合医学院校的死亡教育课程，为未来医务工作者做好职业准备的同时，也促进他们的自我成长。对于教师而言，行动研究的最终目的不仅是改进教育实践，它还以改变教师自己的生存方式为最终使命。行动研究不仅是教师的一种研究方式，更是一种生活方式，它体现了教师作为人、作为实践者所拥有的本性。通过这种生活方式，教师体会到自己存在的价值与意义，实现了教师的专业自主发展。

（一）课程基本情况介绍

这一次《死亡教育》课程共计30学时，每周一晚上为上课时间，共10次课程。课程性质为公共选修课，面向全校本科生开设。考虑到初次开设这一课程以及教学过程中的充分、深入互动，名额设置为50人。正式开课时选课人数为50人，同期全校共开设选修课116门，25门因选课人数少（少于30人）而不予开设。

课程从2023年3月13日开始，至2023年5月22日结束。研究者在第一次课程前、最后一次课程后向选课学生发放调查问卷，问卷主要包括了基本信息、生命意义感量表（存在生命意义感、寻找生命意义感2个维度）、[16]死亡焦虑量表三个部分。其中，死亡焦虑量表评分分值越高，死亡焦虑水平越高，以35分定为高死亡焦虑。

教学内容设计方面，本次课程以“对死亡的多学科界定”开始，通过“死亡与医学”“老化与死亡”探讨生命历程与医学的可能与限度，“衰老与照护”“死亡权利”引入生命末期的处境与需求讨论，进而在“生前预嘱与安宁疗护”“丧礼”的主题下介绍当前医疗环境之下的善终可能选项，最后，通过一次学校“医学伦理馆”的参访实践教学思考死亡的社会意义，通过“医者的自我关怀”主题分享课程呈现当下临床医务工作者的死亡应对之道。

（二）教学行动的反思性实践

行动研究的一个核心特点在于“螺旋往复”式地前进，研究来源于实践，实践亦推动研究发展。具体在教学行动中，教师的反思非常重要。这是“以自我行为表现及其行为之依据的‘异位’解析和修正，进而不断提高自身教育教学效能和素养的过程”。[16]相较于旁观式的研究，行动研究者的双重身份决定了其与实践的紧密相连，研究问题与现实需求的直接相关，对于实践发展和研究的不足得以及时掌握。

在本研究中，及时调整授课形式，用多种途径让学生参与其中，以获得更佳的学习效果。

1.讲授加活动，打开医学生的多元视角

近八成选课学生为医学类专业，意味着如果局限于生物学意义上的死亡，即不是授课教师的优势，也不会吸引学生的兴趣。为此，通过讲授丰富学生的多维度死亡理解就十分必要。所以，教学内容的设计上重点考虑了从社会学、人类学、心理学等不同学科对死亡议题的解读，拓展选课学生对于死亡的思考。

在课堂中，理论讲授部分约占一半，多样化的互动旨在促进学生对于教学过程的参与，从而有更多的收获。已有研究显示，参与、体验式的教学方式效果更好。[17]结合每次课程主题以及课程进度，教师通过反思性对话、请学生写（画）下自己与死亡的距离、折叠纸片模拟人生、为自己设计墓碑等活动，推动学生思考自己的生命观、死亡观。

“我自己有着非常差的精神状态，总是想着要是能不痛不痒悄无声息的死去就好了，但这门课开局就给了我一点小小的震撼——老师让我写下对死亡的印象。我又没死过我对死亡有什么印象？有人问我，你就没见过别人死亡吗？见过，但就我那个稀巴烂的共情能力，我能有什么感想？

对，在上这门课之前，我就是一个情感无能。是《死亡教育》这门课，和老师在课程进行途中布置的一系列任务，在让我找回小时候想要“为死者言”的人文情怀。”[ 摘自一名学生的结课总结。

2.理论加实践，丰富授课教师的团队构成

对于大多数学生而言，理论学习都较为枯燥，难以受到吸引。如何将“死亡”这一抽象的议题在教学实践中深入浅出、生动呈现，就成为教师要解决的重要问题。本次教学过程邀请了具有丰富临床经验的医生参与教学活动，围绕一线的生死故事与自我应对之策向学生分享。来自安宁疗护病房、妇产科等科室的医生通过“生死”对话，让学生生动了解了真实医学世界中的生死。

结合选课学生多为一二年级本科生的实际状况，教学过程通过实践活动增加他们对于实际工作的直观感受。课程伊始，全体学生被随机分为十组，以小组为单位对临床医务工作者进行死亡主题的相关访谈，之后在课堂上进行汇报。这一形式得到了学生和受访医务工作者的一致好评。此外，本次课程也安排了学生参访学校的医学伦理馆。虽然大多数医学类专业同学在学习解剖课程前已来过这里，但是在傍晚上课时间重新回访纪念“大体老师”的医学伦理馆，学生们有了新的体会。一位学生在这次课程后登记成为人体器官捐献志愿者。

3.课内加课外，多元化探索生命的意义

被动式的课堂教学不应该被期待成为改变一个人生死观念的抓手，而是点燃学生主动探索的起点。基于这一课堂观察反思，教师通过线上教学平台，将相关论文、著作、影视作品分享给选课的学生，进一步拓展他们对于死亡议题的理解。通过引入“生命桌游”这一更被年轻人接受的教育形式在课外展开相关活动。这些新形式受到了学生的欢迎。

四、量表结果

生命意义感量表课程后得分（M=44.75，SD=8.94）高于课程前得分（M=43.88，SD=7.43），但此差异无统计学显著性意义，t(39)=-0.55,p=0.59,d=-0.09,95% CI[-4.12;2.37]。

有效配对的40份问卷中，数据表明死亡焦虑量表课程前得分（M=45.6，SD=10.07）高于课程后得分（M=44.70，SD=8.17），但此差异无统计学显著性意义，t(39)=0.85，p=0.4，d=0.13，95% CI[-1.24;3.04]。且仍在35分的高死亡焦虑之上。分条目看，“我很少想到死亡”与“因为时间过得太快使我经常陷入痛苦之中”两项在课程前后得分差异具有统计学显著性意义。具体参数见表2。

课程结束后，选课学生对《死亡教育》课程反馈的平均得分为58.556.16。各条目得分情况详见表3。得分排序较前的多是对《死亡教育》课程的作用和意义的描述，其次是针对《死亡教育》课程设置的必要性。调查表中设置了一项反向题目，即“我对死亡问题有点了解，不觉得《死亡教育》课程有必要”，是对课程必要性的否定，排序最后。结果肯定了课程的必要性、有效性和接受度。

选课学生对课程的总体评分为9.03分（满分为10分），满足了他们85.05%的选课期待。开放性问题主要集中于对于死亡话题的更深刻思考，知识层面了解了安宁疗护相关内容，学会了一些应对、调节死亡恐惧心理的做法。

五、总结与讨论

课堂教学的传输不仅教师向学生的单向传递，课堂上的相互观察也是重要的方式。在这个课堂内部也提供了就一个主题相互了解探讨的机会。

人文是医学的另一只翅膀。科学的死亡观、生命观对于医疗活动的正常开展、和谐医患关系甚至医生职业的健康发展都非常重要。在医科大学开设《死亡教育》课程，这不仅是全面提升未来医疗从业者素质的必然要求，也是真正实现立德树人目标的有效途径。事实上，短短的课程已经给这些刚开始步入医学殿堂的同学们带来了生命的成长。

（一）课程可能的正向结果

1.死亡态度改变

部分量表条目的积极方向改变说明部分成效。课程过程中学生的即时反馈显示出了主动参与教学对于其积极思考这一议题的作用。在普遍避讳的社会背景下，这样的课程提供了一个公开言说、讲座和进一步思考的空间，以死亡为起点，思考相关的生命意义问题。

2.社会关系改善

在课程中一些具体应对方法的介绍，让选课学生获得相关知识。他们把这些应对亲人离世的做法可以介绍、应用到自己的生活中去，扩展了课程的影响范围，也改善了他们自己与家人、朋友的关系。

（二）教学研究反思

1.丰富教学内容

毫无疑问，与其他课程相比，死亡这一主题给这门课程贴上了“特殊”的标签。但是，如何通过具体内容和实践形式的与众不同才能更好地实现这门课程的初衷。

在内容方面，合理设计课程内容、丰富相关师资队伍是重要的方向。作为初次开设的课程，当前课程主要内容集中于社会学视角下的死亡议题解读和安宁疗护的主要介绍。后期应扩大学科范围，增加历史、心理等学科背景的师资，拓展医学生的学科视野。

内容上另外一个需要考虑的地方就是：学生的不同背景，比如专业、经历，对于相关内容的需求和理解也会不同。这也在提醒我们如何对课程定位：是一门不挑受众的入门课程，还是有所针对的提升性课程。比如临床专业的、有一定死亡经历的学生，可能就对一些技术性的应对死亡问题更感兴趣。[18]对象的需求不同，以此为指引的死亡教育也会大不一样。如果集中于医护学生，那可能就要从识别临终需求开始，相继了解满足这些需求的方式、识别哀伤阶段、与死亡相关的文化因素、明确死亡禁忌与自身的关系以促进自身发展，以及考虑与死亡相关的伦理焦点，比如安乐、流产、器官移植，等等。

2.改进教学形式

在形式方面，传统的讲授难以吸引学生兴趣，也不可能真正触动人心，让学生在这一议题上有所收获。更多样化的体验参与式教学方法应该不断被引入到这个课堂中来。

3.明确教学效果评价

当前这一轮的教学评价综合利用了量表前后测的比较以及课程满意度调查、主动反馈等方式。量表反映的课程前后死亡态度改变总体无统计学差异，仅个别条目变化有统计学意义。另一方面关于课程的满意度调查和学生的感受性评价显示出了课程的正向效果。如何更精确地体现教学效果还要进一步改进评价方式。

（三）余论

第一轮的教学前后测并未取得统计学意义上的“好结果”。笔者认为，可能死亡教育的真正作用并不在于降低参与者的死亡焦虑。因为如果这是一种生命本能的话，它不可能被真正地消除。那死亡教育的价值在哪里呢？可能它提供了某种理性思考、重新定位死亡与自己的关系。某种程度上的“死亡焦虑”还在，但是它变了与主人的相处方式，影响力如果不变的话，可能方向发生了改变：从可能的负面转为正面。

另一个可能是：对于死亡、生命的思考、感受是个体化的，每个人的处境不同，会生发出不同的观点。所以程式化的教学可能难以满足个性化的需求，为此，更要转变教学的方式、优化教学的内容。但另一个启示就是，一些共识性的、技能性的应对、服务课程还是十分必需的，这样才能让这些各异的未来工作者提供标准化服务，就一个问题展开可持续的讨论。

死亡医学化的浪潮裹挟着普遍的死亡避讳涌向医护工作者，他们成为社会中离死亡最近的人群，可他们受到的训练却是使人尽可能避免死亡。这样的矛盾情境会带来新的冲突：他们如何看待死亡？如何向将死之人提供专业服务？回答这些问题的能力在他们的漫长学习、培养生涯中很多还是空白。